Disociativna identitetna motnja, do leta 1994 znana kot ‘multipla osebnost’, je desetletja veljala za eno najbolj kontroverznih diagnoz v psihiatriji. Nato so raziskovalci začeli spraševati nekaj zelo konkretnega: če gre res le za igranje različnih osebnosti, kot trdijo skeptiki, ali bi lahko to videli tudi na slikah sprememb v možganih?
Leta 2021 je British Journal of Psychiatry, ena osrednjih strokovnih revij britanske psihiatrije, objavil kratek editorial nevroznanstvenice Simone Reinders in psihiatra Dicka Veltmana z naslovom Dissociative identity disorder: Out of the shadows at last? Revijo izdaja Cambridge University Press v imenu Royal College of Psychiatrists. Avtorja sta v njem zapisala, da se je nabralo dovolj nevrobioloških dokazov, da disociativne identitetne motnje (DID) ni več smiselno odrivati na rob psihiatrije kot nenavadno, morda celo umetno ustvarjeno diagnozo.
S prispevkom Reinders & Veltman je razprava, ki je desetletja potekala predvsem na ravni kliničnih opažanj in teorij, dobila svoje prve merljive biološke podatke, eni od najbolj zanimivih podatkov pa so sicer nastali že 15 let prej.
Kaj se zgodi v možganih, ko se spremeni identitetno stanje?
Leta 2006 je Reindersova s sodelavci objavila raziskavo 11 oseb z diagnosticirano disociativno identitetno motnjo. Raziskovalci niso preprosto primerjali njihovih možganov z možgani zdravih ljudi, temveč naredili nekaj veliko zanimivejšega: isto osebo so opazovali v različnih disociativnih identitetnih stanjih. Razlikovali so med tako imenovanim nevtralnim identitetnim stanjem, namenjenim predvsem vsakodnevnemu delovanju, in travmatskim identitetnim stanjem, v katerem je bil dostop do travmatskih spominov in z njimi povezanih odzivov izrazitejši.
V obeh stanjih so udeleženkam predstavili dva avtobiografska scenarija: nevtralnega in zanje osebno travmatskega. Medtem so merili njihov srčni utrip, krvni tlak in druge telesne odzive, z metodo PET pa tudi spremembe regionalnega pretoka krvi skozi možgane. Večji pretok krvi v določenem področju je namreč eden od načinov, s katerimi lahko ocenjujemo, kateri možganski sistemi so v določenem trenutku bolj vključeni.
Rezultati so osupnili. Izkazalo se je, da spremenjeno identitetno stanje ni bilo samo subjektivni občutek udeleženk, da se v različnih stanjih počutijo drugače, razlikovali so se tudi njihovi telesni odzivi in vzorci delovanja možganov.
Pri poslušanju istega travmatskega gradiva možgani niso reagirali enako, kadar je bila oseba v nevtralnem in kadar je bila v travmatskem identitetnem stanju. Raziskovalci so zaznali različne vzorce regionalnega možganskega pretoka krvi oziroma različna vključena nevronska omrežja.
Najdba je bila zanimiva, ni pa še odgovorila na največji ugovor skeptikov: “Kaj, če človek različna stanja preprosto zelo dobro odigra?”
Poskus iz leta 2012: resnično ali le zaigrano?
Reindersova je zato leta 2012 s sodelavci naredila precej strožji poskus, objavljen pod skoraj provokativnim naslovom Fact or Factitious? – ali v prevodu: resnično ali zaigrano?
Ponovno so vključili 11 oseb z diagnosticirano disociativno identitetno motnjo (ali DID), dodali pa so dve skupini zdravih udeleženk. 10 jih je imelo visoko nagnjenost k fantaziranju, 8 nizko. Zdrave udeleženke so dobile navodila, naj čim bolj prepričljivo odigrajo dve različni identitetni stanji DID.
Zakaj so za kontrolno skupino izbrali prav osebe z nagnjenostjo k fantaziranju? Ker je eden od zgodovinskih modelov DID trdil, da lahko motnjo v veliki meri pojasnimo s sugestibilnostjo, domišljijo, pričakovanji terapevtov in prevzemanjem različnih socialnih vlog. Če bi to zares držalo, bi morali biti ljudje, ki so zelo sposobni fantaziranja in motivirani za igranje vloge, vsaj do neke mere sposobni reproducirati tudi odzive dejanskih pacientov z disociativnimi identitetami.
Eksperimentalni postopek je bil podoben prejšnjemu.
Tako pacientke kot zdrave ‘simulatorke’ so v različnih stanjih poslušale nevtralna in travmatska avtobiografska besedila. Raziskovalci so istočasno spremljali njihove subjektivne občutke, srčno-žilne odzive in regionalni pretok krvi v možganih.
In prav rezultat je tisti, zaradi katerega je raziskava še danes zanimiva. Simulatorji vzorca oseb z DID niso prepričljivo reproducirali.
Razlike niso bile samo v tem, kaj so ljudje povedali, da čutijo. Razlikovali so se psihofiziološki odzivi in vzorci možganskega pretoka krvi. To je veljalo tako za ljudi z visoko kot za ljudi z nizko nagnjenostjo k fantaziranju.
Med področji, kjer so raziskovalci našli posebno izrazite razlike med pacientkami in simulatorji, so bili leva amigdala, leva insula, precuneus in desno okcipitotemporalno področje.
To so področja, ki sodelujejo v precej širših omrežjih za obdelovanje čustveno pomembnih dražljajev, telesnih občutkov, avtobiografskega spomina, zaznavanja sebe in vizualnih informacij. Nobenega od njih ne smemo razumeti kot ‘center za DID’ ali kot mesto, kjer v možganih ‘prebiva posamezna identiteta’.
To, kar šteje, je vzorec.
Možgani namreč niso razdeljeni tako, da bi ena osebnost živela na eni strani in druga na drugi. Raziskava je pokazala nekaj precej bolj subtilnega: ko je ista oseba z DID prešla v drugo disociativno stanje, se je spremenil način, kako je širše možgansko omrežje obdelovalo travmatske informacije. In ljudje brez DID tega vzorca zgolj z navodilom, domišljijo in igranjem vloge niso uspeli preprosto posnemati.
To je pomembna ugotovitev.
Naslednji korak: lahko DID prepoznamo iz anatomije možganov?
Do leta 2019 je vprašanje postalo še ambicioznejše.
Reindersova in sodelavci so namesto PET uporabili strukturni MRI ter računalniško prepoznavanje vzorcev. V raziskavi je sodelovalo 32 žensk z DID in 43 zdravih kontrol.
Algoritem je dobil slike možganske strukture in skušal na podlagi prostorsko razporejenih značilnosti sive in bele možganovine ugotoviti, kateri posnetki pripadajo skupini z DID.
Dosegel je približno 72-odstotno občutljivost in 74-odstotno specifičnost.
To je daleč od kliničnega diagnostičnega testa, je pa pomemben premik: razlike niso bile vidne samo na ravni povprečja dveh skupin. Računalniški model je lahko z določeno – še vedno omejeno – uspešnostjo razvrščal tudi posamezne možganske posnetke.
Prav to raziskavo Reinders in Veltman izpostavita v editorialu Out of the shadows at last?. Zapišeta, da je bila to prva študija takšnega prepoznavanja vzorcev in hkrati jasno opozorita, da je treba rezultate ponoviti ter predvsem preveriti, ali lahko metoda DID razlikuje tudi od drugih psihiatričnih motenj.
To je pomembna meja med znanstvenim rezultatom in njegovo popularizacijo. Obstajajo merljive nevrobiološke razlike, ne obstaja pa (še) možganski test za DID.
Medtem ko se raziskave nadaljujejo, je dr. Simone Reinders za How We Can Heal Podcast povedala, s kakšnimi ovirami se je morala bojevati, da je o izsledkih svojih raziskav sploh lahko objavljala:
“Pri svojih zgodnejših člankih sem dobivala dolge pripombe recenzentov ali pa so bili članki kar takoj zavrnjeni. Nekatere sem morala ponovno oddati pet- ali šestkrat, preden nam jih je uspelo objaviti. Neki recenzent je celo zapisal: “DID ne obstaja, zato ne razumem namena tega članka.‘ In članek je bil zavrnjen. Toda moraš nadaljevati. Vedela sem, da sem podatke analizirala metodološko rigorozno in da smo v raziskavo vključili izkušene klinične strokovnjake. Vedela sem, da rezultati držijo. Zato sem bila odločena vztrajati. Vztrajala sem – in na koncu nam je raziskavo uspelo objaviti.”
Diagnoza, ki je dolgo živela v senci
DID ali disociativna identitetna motnja je v diagnostične priročnike prišla leta 1980 pod imenom multiple personality disorder. Toda njena zgodovina je precej starejša. Klinične opise razdeljenosti oziroma disociacije najdemo že pri Pierru Janetu in v zgodnji psihiatriji. V 20. stoletju so primeri ‘več osebnosti’ postali tudi del popularne kulture, zaradi česar se je strokovna razprava še dodatno zapletla.
Del psihiatrov je DID razumel predvsem kot posledico zgodnje in ponavljajoče se travmatizacije, drugi so opozarjali, da lahko pričakovanja terapevta, hipnoza, sugestija, mediji in kulturna predstava o ‘več osebnostih’ simptome ustvarjajo ali vsaj oblikujejo.
Zato oznaka kontroverzna diagnoza ni pomenila samo tega, da o njej vemo malo. Obstajal je precej globlji spor glede tega, ali opisuje samostojno psihopatologijo ali predvsem pojav, ki ga ustvarjajo sugestija, kultura in zdravljenje samo.
Nevroznanstvene raziskave tega spora niso čarobno končale. So pa zelo otežile njegovo najbolj poenostavljeno različico.
Če človek z DID v različnih disociativnih stanjih kaže različen vzorec možganskega delovanja, spremembe avtonomnega živčnega sistema in različne odzive na travmatske informacije – in če zdrav človek teh vzorcev ne more preprosto reproducirati z igranjem iste vloge – potem trditev ‘saj samo igra’ ne zadostuje več kot znanstvena razlaga.
Zato sta Reinders in Veltman leta 2021 naslov svojega editoriala oblikovala kot vprašanje: DID – končno iz sence?
Iz sence – vendar ne konec raziskovanja
Odziv stroke v naslednjih letih lepo pokaže obe plati zgodbe.
Michael Salter je v predsedniškem editorialu International Society for the Study of Trauma and Dissociation zapisal: “Zdaj ni več dvoma, da DID končno prihaja iz sence.”
Po njegovi oceni postaja realnost DID zaradi nevrobioloških in epidemioloških raziskav vse težje spregledljiva.
Toda sistematični pregledi literature hkrati opozarjajo, da je treba navdušenje zadržati znotraj meja podatkov. Ali, kot so leta 2020 zapisali tudi avtorji prvega sistematičnega pregleda nevroanatomskih raziskav DID: “Raziskave nevroanatomskega slikanja DID so še vedno v povojih.”
Pripomba je na mestu, saj je število raziskav in udeležencev še vedno majhno, rezultati različnih študij niso vedno popolnoma skladni, za morebitne biomarkerje pa so nujno potrebne neodvisne ponovitve.
Morda prav ti dve izjavi najbolje povzameta, kje smo danes. DID ‘prihaja iz sence’, vendar to ne pomeni, da je znanost o njej zaključena. Pomeni nekaj bolj skromnega, a hkrati pomembnejšega: pojav, ki ga je bilo dolgo mogoče odpraviti kot nenavadno pripoved pacientov, je mogoče meriti.
Različna disociativna stanja spremljajo merljive spremembe v telesu in delovanju možganov. Nekaterih od teh razlik zdravi posamezniki niso mogli reproducirati zgolj z igranjem vloge. Raziskave možganske anatomije kažejo dodatne skupinske vzorce.
Še vedno pa ne obstaja ena sama barvna lisa na MRI-posnetku, ki bi pomenila DID, niti skener, ki bi lahko pogledal v možgane in povedal, katera identiteta je trenutno ‘prisotna’.
Nevroznanost je naredila nekaj drugega. Pokazala je, da je za izkušnjo, ki je navzven lahko videti samo kot nenavadna sprememba vedenja, mogoče zaznati tudi spremembo načina, kako možgani in telo v tistem trenutku obdelujejo svet, spomin in grožnjo.
In prav zato se je vprašanje v zadnjih 20 letih počasi spremenilo. Ne govori se več samo ‘Ali DID sploh obstaja?’, temveč vse bolj: ‘Kaj se pri disociaciji pravzaprav dogaja v možganih – in zakaj?‘
Da gre za velik in prelomen napredek, pa morda najbolj nazorno pokažejo ovire, s katerimi so se desetletja – tudi znotraj lastne stroke – spopadali raziskovalci disociacije.
Desetletja odporov
Izjava raziskovalke nevrobiologije disociacije Simone Reinders o tem, kako so bili predvsem njeni zgodnejši znanstveni članki deležni dolgih negativnih recenzij ali neposrednih zavrnitev, zaradi česar je morala nekatere poslati v objavo pet- ali šestkrat, namreč ni nastala v praznem prostoru. Skepticizem dela stroke je namreč pogosto segal dlje od običajnega preverjanja znanstvenih hipotez.
Psihiater in dolgoletni raziskovalec disociacije Richard Loewenstein je leta 2018 zgodovino področja povzel z nenavadno ostro ugotovitvijo: “Celo med strokovnjaki prepričanja o disociaciji in disociativnih motnjah pogosto ne temeljijo na znanstveni literaturi.”
Loewenstein piše, da polemika spremlja disociacijo praktično od začetkov moderne psihiatrije in psihologije. Po njegovih izkušnjah na predstave klinikov, raziskovalcev in javnosti pogosto vplivajo nepreverjene ideje in medijske upodobitve. Opozarja tudi, da le malo izobraževalnih programov na področju duševnega zdravja ustrezno poučuje prepoznavanje in zdravljenje disociativnih motenj.
To ima praktične posledice. Če strokovnjak izhaja iz prepričanja, da določena motnja skoraj ne obstaja ali da jo terapevti ustvarjajo sami, je manj verjetno, da bo pri pacientu sploh preverjal znake patološke disociacije.
Prav na to so leta 2016 opozorili Bethany Brand, Vedat Şar, Warwick Middleton in sodelavci, ko so sistematično pregledali šest zelo razširjenih trditev o DID: da je DID nekakšna modna diagnoza, da se pojavlja predvsem v Severni Ameriki, da je izjemno redek, da ga povzročajo terapevti, da je pravzaprav različica mejne osebnostne motnje ter da zdravljenje DID pacientom škoduje.
Po pregledu empirične literature so zapisali: “Miti, ki smo jih izpostavili, lahko ovirajo tudi raziskovanje DID.” In svojo poanto strnili še bolj jedrnato: “Cena nevednosti o DID je visoka.”
Po njihovem takšna prepričanja ne vplivajo samo na akademsko razpravo. Klinik, ki jih sprejema kot dejstva, lahko disociacije pri pacientu sploh ne začne sistematično iskati, posledica pa je lahko zgrešena diagnoza in zdravljenje, ki ni usmerjeno v ključne simptome.
Odpor ima še eno, manj vidno posledico: denar za raziskovanje. Raziskovalci DID že dolgo opozarjajo, da je področje glede na klinično težo motnje presenetljivo slabo financirano. Manj denarja pomeni manj velikih vzorcev, manj longitudinalnih raziskav, manj neodvisnih replikacij in manj kakovostnih študij zdravljenja. To pa lahko ustvari začaran krog: področju očitajo pomanjkanje raziskav, zaradi njegove kontroverznosti pa je raziskave težje financirati.
Tudi Reinders v intervjuju (Youtube zgoraj) opisuje prav takšno izkušnjo. Raziskovalne prijave so lahko ocenjene kot odlične ali izjemne, denar pa na koncu prejmejo raziskave bolj uveljavljenih področij, kot so psihoza, depresija, anksioznost ali bipolarna motnja. Sama kljub temu vztraja pri disociaciji, čeprav so ji kolegi predlagali, naj zaradi boljših možnosti financiranja prijavi raziskovalni projekt o psihozi ali shizofreniji.
Morda najbolj pomenljivo pa je, kako nekateri sodobni raziskovalci gledajo na položaj DID danes.
V novejšem pregledu nevrobiologije in zdravljenja DID so Purcell in sodelavci (2024) zapisali:
“Današnje stanje DID je podobno položaju PTSD v sedemdesetih letih – močno stigmatizirano, napačno razumljeno, premalo financirano in premalo raziskano.”
Primerjava je pomenljiva. Danes je posttravmatska stresna motnja povsem običajen del psihiatričnega in psihološkega besednjaka. Toda tudi PTSD ni imel od nekdaj takšnega položaja. Avtorji primerjavo uporabljajo kot pogled naprej: upajo, da bodo raziskave DID v prihodnjih letih identificirale nevrobiološke kazalnike okrevanja, da bo to znanje pomagalo izboljševati zdravljenje ter da bo vključevanje ljudi z lastno izkušnjo DID postalo običajen del raziskovanja, ne posebnost.
In svoj pogled na prihodnost zaključijo precej optimistično: “Verjamemo, da se plima že obrača.”
Morda bo zato čez nekaj desetletij tudi zgodovina DID videti podobno kot zgodovina PTSD: ne kot zgodba o motnji, ki je nenadoma postala resnična, temveč kot zgodba o pojavu, ki ga je znanost potrebovala dolgo časa, da ga je začela sistematično raziskovati, razumeti in jemati resno.