Ko govorimo o disociaciji, hitro pridemo do kliničnih izrazov, kot so disociativne motnje, depersonalizacija, derealizacija, izgube spomina in drugih z disociacijo povezanih ’simptomov’. Travmatski priročnik z naslovom Power Threat Meaning Framework (PTMF) pa predlaga nekoliko drugačno izhodišče. Namesto da bi najprej vprašal, ‘kaj je z osebo narobe‘, nas vabi k vprašanju, ‘kaj se ji je zgodilo, kakšno grožnjo je to zanjo predstavljalo, kakšen pomen je temu pripisala in kaj je morala storiti, da je lahko preživela oziroma se zaščitila‘.
Priročnik Power Threat Meaning Framework – v prevodu ‘Okvir moči, grožnje in pomena’ – je leta 2018 izdala Division of Clinical Psychology pri British Psychological Society (BPS).
Vodilni avtorici priročnika sta bili klinični psihologinji Lucy Johnstone in Mary Boyle, pri obsežnem projektu pa so med drugim sodelovali še John Cromby, Jacqui Dillon, David Harper, Peter Kinderman, Eleanor Longden, David Pilgrim in John Read. BPS ga opisuje kot nadrejeni konceptualni okvir za prepoznavanje vzorcev čustvene stiske, nenavadnih izkušenj ter težavnega oziroma motečega vedenja in kot alternativo funkcionalni psihiatrični diagnostiki.
Ne gre torej za nov diagnostični priročnik, ki bi stare diagnoze preprosto nadomestil z novimi. PTMF poskuša povezati socialno, psihološko in biološko raven ter razumeti, kako v življenju človeka delujejo različne oblike moči, kakšne grožnje iz njih nastajajo, kakšen pomen jim človek pripisuje in kakšne odzive na grožnjo je moral razviti. Tisto, kar je v diagnostičnem jeziku lahko poimenovano simptom, lahko iz te perspektive postane razumljiv – čeprav danes morda zelo boleč in ovirajoč – način zaščite in preživetja.
Prav pri disociaciji postane ta premik v perspektivi posebno nazoren.
Disociacija ni nikakršna patologija
PTMF začne razpravo o disociaciji z ugotovitvijo, da disociativne izkušnje obstajajo na kontinuumu.
Avtorji se sklicujejo na raziskavo Wallerja in sodelavcev iz leta 1996 ter navajajo, da približno 60–65 % splošne populacije poroča o izkušnji kakšne od oblik ‘neklinične’ disociacije, na skrajnem delu tega spektra pa disociacijo opisujejo kot proces mentalnega odmika od trenutne resničnosti, kadar se človek znajde pred izkušnjo, ki je preveč preplavljajoča, da bi jo lahko psihično predelal. Odstotek slednjih je seveda znatno manjši. Ocenjujejo ga na 3,3 % populacije.
Ker smo disociacije praktično sposobni prav vsi ljudje, v spodnjem delu spektra, ki zajema običajno ali vsakdanjo disociacijo in stanja absorpcije, pa je ta koristna in celo zaželena, disociativnih pojavov zato ne gre že v izhodišču razumeti kot nekakšen dokaz, da je v človekovi psihi nekaj ‘narobe’.
PTMF nas namesto k patologizaciji vabi k vprašanju: ‘Kaj se je dogajalo, ko je človek potreboval sposobnost, da se psihično odmakne od lastne izkušnje?‘
PTMF o tem piše na straneh 109–110.
Disociacija kot zaščitna človeška sposobnost
Ena osrednjih idej PTMF je, da je disociacijo mogoče razumeti kot zaščitno človeško sposobnost, saj človeku pomaga zmanjšati zavestni stik z informacijami in čustvi, ki so v nekem trenutku nevzdržna.
Avtorji na tem mestu navajajo pripovedi žensk, ki so v otroštvu doživljale spolno zlorabo. Ena opisuje, kako je med zlorabo v mislih preprosto ‘odšla nekam drugam’. Druga je razmišljala o domači nalogi, igranju in vožnji s kolesom. Tretja je skušala ‘zapustiti’ svoje telo in svojo pozornost usmeriti na predmet v prostoru.
V takšnem kontekstu disociacija dobi drugačen pomen. Če otrok ne more fizično pobegniti iz situacije, je lahko eden od načinov preživetja zmanjšanje psihološke prisotnosti v njej.
PTMF zato disociacijo opisuje kot visoko funkcionalen mehanizem. To ne pomeni, da so njene poznejše posledice neproblematične ali da disociacija ne more povzročati velike stiske, pomeni pa, da se vprašanje spremeni iz ‘Zakaj moja psiha počne nekaj tako nenormalnega?’ v ‘Pred čim me je ta sposobnost nekoč ščitila?‘
Več o tem na straneh 109–110.
Ko zaščita postane ustaljen način odzivanja
Kar je bilo v trenutku nevarnosti koristno, pa seveda ni nujno koristno za vedno. In prav to je naslednji pomemben del PTMF-jevega razumevanja disociacije.
Avtorji opozarjajo, da se lahko ob izredno intenzivnih dogodkih kognitivni, čustveni in telesni vidiki izkušnje shranijo na fragmentiran, neasimiliran način. Disociacija lahko kratkoročno zmanjša zavestni stik z neznosno izkušnjo, vendar začne povzročati veliko stisko, če postane običajen, dolgotrajen način odzivanja na tesnobo ali zaznano grožnjo.
Drugje v dokumentu to predstavijo tudi kot prehod iz stanja v lastnost oziroma vzorec – ‘state into trait‘. Ponavljajoča se stanja strahu in tesnobe ali odmaknjenosti in otopelosti lahko sčasoma senzibilizirajo človekove odzivne sisteme. Strategija, ki je bila sprva prilagodljiv odgovor na zanemarjanje, zlorabo ali drugo nevarnost, se lahko posploši tudi na okoliščine, v katerih prvotne nevarnosti ni več.
Tako PTMF ne romantizira disociacije. Njena prvotna funkcionalnost in njene poznejše težke posledice lahko obstajajo hkrati.
Več o tem najdete približno na straneh 109–110 ter 176–179.
Disociacija in spomin: ko izkušnja ne postane povezana zgodba
Pomemben del PTMF je namenjen povezavi med disociacijo in spominom. Pri preplavljajočih dogodkih različni vidiki izkušnje – misli, čustva, telesni občutki in zaznave – po modelih, na katere se sklicujejo avtorji, niso nujno integrirani v enotno avtobiografsko celoto.
Običajen avtobiografski spomin lahko doživljamo približno kot: ‘To se mi je zgodilo takrat. To je del moje preteklosti’. Pri travmatični izkušnji pa se lahko nekaj iz prvotnega dogodka pozneje pojavlja predvsem kot telesna reakcija, močno čustvo, podoba, flashback ali drug fragment izkušnje, ne da bi ga človek nujno doživljal kot običajen, povezan spomin.
PTMF povzema idejo, da se lahko spomin na grožnjo pojavi kot avtomatično telesno in čustveno vzburjenje, ločeno od zavestnega verbalnega priklica. V tem smislu človek ne nosi preteklosti samo kot zgodbo, ki se je spominja, temveč jo lahko doživlja tudi skozi telo, občutke in nenadne vdore izkušnje v sedanjost.
To je tudi eden od razlogov, zakaj PTMF med možnimi odzivi na grožnjo poleg disociiranja našteva fragmentirano kodiranje spomina, spominske vrzeli oziroma amnezijo, flashbacke, nočne more, depersonalizacijo, derealizacijo ter čustveno in telesno otopelost.
Podrobneje o povezavi med disociacijo in spominom lahko berete na straneh 176–179.
Disociacija, depersonalizacija, derealizacija in otopelost niso povsem ista stvar
PTMF teh pojavov ne združi v eno samo kategorijo. Na svojem seznamu odzivov na grožnjo ločeno navaja stanje zamrznitve (freeze odziv), disociiranje, depersonalizacijo in derealizacijo, čustveno otopelost ter telesno otopelost. Disociiranje pri tem opiše kot izgubljanje občutka za čas ali prostor ter različne stopnje ‘razcepa’ zavedanja.
Razlike si lahko predstavljamo zelo preprosto. Pri freeze odzivu je v ospredju obrambna zaustavitev, ki se subjektivno občuti kot nezmožnost ukrepanja ob nevarnosti. Pri disociaciji se spremeni integracija zavedanja – človek lahko izgublja občutek časa, kraja ali povezanosti z dogajanjem. Pri čustveni otopelosti pa je lahko povsem orientiran in prisoten, vendar ima zelo zmanjšan dostop do čustvenega doživljanja.
Depersonalizacijo PTMF opiše kot vztrajen občutek nerealnosti glede samega sebe, pri derealizaciji pa je občutek nerealnosti oziroma odtujenosti usmerjen predvsem v okolico in svet.
Ti pojavi se seveda lahko prekrivajo. Nekdo je lahko ob nevarnosti hkrati zamrznjen, disociiran, čustveno otopel in depersonaliziran. Koristno jih je zato razumeti kot različne vidike izkušnje, ne kot nujno medsebojno izključujoče kategorije.
Zemljevid različnih odzivov na grožnjo najdete predvsem na straneh 202–212; depersonalizacija in njena povezava z disociacijo sta obravnavani tudi na straneh 178–179.
Tudi telo je del zgodbe o disociaciji
PTMF ne govori o disociaciji kot o nečem, kar se dogaja samo ‘v glavi’.
Pri kronični grožnji obravnava biološke sisteme, povezane tako s hipervzburjenjem – fight/flight – kot z disociativnim odzivanjem. Pri tem se opira predvsem na delo Brucea Perryja in sodelavcev ter opisuje različne avtonomne in nevrobiološke procese, ki lahko spremljajo te odzive.
Pomembnejše od posameznih bioloških podrobnosti pa je sporočilo: telo se uči nevarnosti. Če mora človek določeno obrambno stanje vedno znova aktivirati, se lahko njegov sistem na takšno odzivanje postopoma senzibilizira. PTMF zato zavrača preprosto ločevanje na ‘psihološke’ in ‘biološke’ težave. Telesni odziv, pomen, ki ga ima situacija za človeka, njegove pretekle izkušnje in sedanje okolje so medsebojno povezani.
To pomaga razumeti tudi navidezni paradoks disociacije: človek se lahko subjektivno počuti odrezanega od telesa, medtem ko je njegovo telo zelo dejavno vključeno v sam proces zaščite.
Več o bioloških vidikih odzivov na grožnjo in disociaciji najdete na straneh 175–179.
Disociacija in slišanje glasov
Eden zanimivejših delov PTMF je povezava med disociacijo in nekaterimi izkušnjami slišanja glasov.
Avtorji predlagajo, da je mogoče nekatere halucinatorne izkušnje razumeti kot disociirano čustveno ali izkustveno vsebino. Kot primer omenjajo glas nekdanjega povzročitelja zlorabe, ki vdira v zavest, vendar ga človek doživlja kot tujega, ločenega od lastne avtobiografske izkušnje.
Naj ob tem poudarimo, da to ne pomeni, da PTMF trdi, da so vsi glasovi posledica travme ali disociacije, gotovo pa je zapise mogoče razumeti kot možen način razumevanja določenih izkušenj. V širšem PTMF pristopu je namreč bistveno prav to, da pomena nekega pojava ne določimo vnaprej, temveč ga raziskujemo v kontekstu konkretnega človeka.
Ta perspektiva pa odpira zanimivo vprašanje: ali je nekaj, kar človek danes doživlja kot tuje in nerazumljivo, morda povezano z izkušnjo, ki je nekoč ni bilo mogoče vključiti v povezano zgodbo o sebi?
Več o disociaciji in halucinatornih izkušnjah najdete na straneh 109–112, povezava pa se ponovno pojavi pri obravnavi spomina na strani 178–179.
Disociacija ni samo individualna: ko tudi okolica zanika resničnost
Morda najbolj presenetljiv del PTMF-jeve obravnave disociacije je ideja, da je ne smemo razumeti samo kot proces znotraj posameznika.
Avtorji opisujejo otroke, ki doživljajo nasilje ali zlorabo, nato pa se odrasli okoli njih vedejo, kot da se ni zgodilo nič, mu ne verjamejo ali pa ne ukrepajo. Prav tako navajajo pripoved ženske, ki opisuje, kako je družina kmalu po očetovem spolnem napadu lahko nadaljevala z običajnimi, celo prijaznimi družinskimi dejavnostmi.
Človek se tako znajde med dvema resničnostma: ‘To se mi dogaja’ in hkrati: ‘Ljudje, od katerih sem odvisen, se vedejo, kot da se ne dogaja‘.
PTMF se pri tem naslanja na delo Judith Herman in opozarja, da se zanikanje in disociacija lahko odvijata tudi na družinski, institucionalni in družbeni ravni. V takšnih okoliščinah psihološki odmik ni samo način zaščite pred nevzdržnimi občutki. Otroku lahko pomaga tudi ohraniti odnos z odraslimi, od katerih je odvisen, čeprav ti njegove resničnosti ne priznavajo.
S tem se disociacija iz povsem individualnega pojava spremeni tudi v odnosni pojav: ni pomembno samo, kaj se je zgodilo človeku, temveč tudi, kaj so ljudje okoli njega storili – ali niso storili – z resničnostjo njegove izkušnje.
Več o tem na straneh 109–110; širša razprava o družbenem zanikanju, ‘betrayal blindness’ in disociaciji se ponovno pojavi na straneh 201–203.
Od ‘Kaj je narobe z mano?’ v ‘Kako sem se moral zaščititi?’
Na koncu PTMF disociacije ne poskuša spraviti v eno samo diagnostično škatlo. V širšem zemljevidu možnih odzivov na grožnjo jo postavi ob bok odzivom boja, bega, zamrznitve, hipervigilance, fragmentiranemu spominu, amnezije, flashbackom ali spominskim prebliskom, nočnim moram, depersonalizaciji in derealizaciji, čustveni in telesni otopelosti ter številnim drugim načinom, kako se ljudje odzivamo na ogroženost.
Pri vzorcu, ki ga PTMF imenuje ‘Surviving single threats‘, so disociacija, spominske vrzeli, depersonalizacija ter čustvena in telesna otopelost navedene med načini odvračanja pozornosti od preplavljajočih občutkov oziroma njihovega izogibanja.
Toda PTMF doda pomembno varovalko: ni vsaka disociativna izkušnja nujno odziv na grožnjo. Enak pojav ima lahko pri različnih ljudeh različne vzroke in funkcije, zato ga je mogoče razumeti samo ob upoštevanju pomena in konteksta.
Za širši PTMF zemljevid odzivov na grožnjo priporočam predvsem strani 202–212 in nato primere splošnih vzorcev od strani 218 naprej.
ZA VEČ BRANJA
Celoten dokument je prosto dostopen. PTMF si skratka lahko v pdf-ju prenesete TUKAJ.
P.S.
Čeprav se v tem prispevku osredotočam na disociacijo, je obseg PTMF bistveno širši.
Avtorji skozi isti okvir raziskujejo izkušnje in odzive, ki jih psihiatrični sistemi sicer razvrščajo pod zelo različne diagnoze – od depresije, anksioznosti, OCD in PTSD do bipolarne motnje, psihoze, motenj hranjenja, disociativnih in osebnostnih motenj ter nekaterih diagnoz pri otrocih in mladostnikih, kot je ADHD.
Namen PTMF ni ponuditi alternativnega slovarja, v katerem bi starim diagnozam samo dali nova imena. Poskuša postaviti drugačno vprašanje: ali lahko človekove težave razumemo kot vzorce odzivanja na življenjske okoliščine, odnose, delovanje moči in grožnje ter pomene, ki so jih te izkušnje dobile zanj?